寿险“理赔难”成因及其表现形式
中国太平洋人寿保险公司石家庄分公司 夏晓东
近日看到许多煤体对人寿保险公司“理赔难”的问题进行了报道，最终结论几乎都是批评与责难。更有甚者是中央台一个生活类节目中律师对一起理赔纠纷的解答，这名律师对意外险中意外伤残责任不包含医疗给付表示不可理解，并说“伤残”既应包含“伤”也应包含“残”，既然有了“伤”，就应赔付医疗费。做为一名从事保险法律工作已8年之久的专业人员，我不想对媒体和那位律师的相关报道和言论做任何评价，我只是想说投保人与保险人之间其实就是因保险合同而建立起来的一种关系，理赔纠纷实质就是合同纠纷的一种。处理理赔纠纷时首先要看双方订立的合同，看看合同是如何约定的，客观公正地对待纠纷，不宜“舍本求末”，不加区分地对保险人一味指责。
人寿保险本身是好的，只要投保得当，它就能切实能发挥“社会稳定器”的作用。从业多年，我深深地热爱上了这份工作，当我们把一笔笔保险赔偿金送到悲痛欲绝的客户手中，看着他们眼中感激的泪花，看到他们的家庭因我们的服务而得以维系，我感觉到了做为一名保险从业者的伟大，尽管我们不能使逝者复生，但我们却可以让生者感觉到我们对他的关怀，用我们的服务去慰籍受伤的心灵。但是近年来随着我国寿险的迅速发展，理赔纠纷也显现出快速上升的趋势，投诉、诉讼时常见诸报端，从理赔实际工作来看，理赔纠纷也是越来越多，越来越复杂，这说明目前我国的保险业在发展中的确出现了一些问题。理赔工作其实是验证保险公司业务质量和服务质量最重要的环节，通过处理理赔纠纷可以发现保险公司在业务承保这个“进口”和后续服务中存在问题，有些问题十分严重，如仍不能引起业界的重视，仍采取听之任之的态度，必会影响到我国保险业的进一步发展，久而久之，会使人们对我国的保险业失去信心。结合多年的从业经验，我对“理赔难”等问题发表一下我的看法。
一、“理赔难”产生的根源 “理赔难”这个问题产生的原因是多方面的，除了我国企业整体管理水平不高等因素外，保险公司在经营指导思想方面、代理人管理方面的失误是最主要的。
1、保险公司经营指导思想存在的问题 从20世纪九十年代初中国寿险正式开始起步至令，已十余年，在这十余年中，各家保险公司都过分地重视了业务的发展，忽视了客户服务工作。保险公司经营的是商业保险，商业性质的保险公司在业务初期阶段为了生存，必然要大量地上业务，业务上去了，占据了一定的市场份额，才能有足够的赢利，保险公司才能生存；从保险理论上来说，保险公司也只有把业务做的足够大，才能提高抗拒风险的能力。从这个角度来说，为生存和提高抵抗风险的能力，大力发展业务是无可厚非的，但在大力发展业务的过程中，保险公司采取的发展措施出了偏差，主要体现在保险公司对分支机构考核指标上的失误。为快速发展业务，各家保险公司在机构设置上一般都采取“遍地开花”的方式，广设机构，从分公司到中心支公司，再到支公司，最后到营销服务部、服务点。保险公司对各级分支机构考核最重要的指标就是业务量，业务量大就是成绩，其他考核指标，如客户服务工作考核只是最近一、二年的事，且在考核中占比很低。业务量决定一切，业务量大的分支机构在级别、管理者待遇等各方面均要高于业务量小的机构。保险公司各级机构为超额完成上级公司下达的任务，达到考核标准，会千方百计想做大业务规模，抢占市场。对于理赔等客户服务工作由于和机构利益关系不是很大，各级机构对此重视很不够，从人员配备、设备配备上采取一种应付的态度，使理赔等客户服务工作流于形式。“有了业务就有了一切”、“重业务轻服务”的做法绝对是保险公司经营上的一个重大失误，它使保险业在发展初期便问题重重，如业务员误导、条款含糊不清、“孤儿保单”大量产生、售后服务差等，这些问题最终都会体现在理赔中，极大地损害了广大投保人利益。
2、对保险代理人职业道德教育、恶意承揽约束力不够。各家寿险公司在保险业发展初期均采用了“人海战术”，招募大量的业务员，经过简单的岗前培训、通过保险监管部门简单的考试就可以上岗。对代理人在职业道德教育方面要求很少，对恶意承揽业务的代理人处罚力度不够。由于保险代理人的收入由其承揽的业务量决定，代理人为增加收入，必须要大力拓展业务。相同条件下，健康者与非健康者相比，非健康者的保险意识要比健康者高许多，拓展这部分人入保险要容易的多，部分业务员为了自己的收入、为了完成任务，就会挺而走险，置职业道德、公司利益、客户利益与不顾，恶意承揽，而一旦被保险人发生保险事故不能理赔，业务员便“逃之夭夭”。从理赔实际工作来看，纠纷案件中业务员有责任的占了相当大的比例。从保险代理人恶意承揽的形式来看，主要有如下几种：“故意诱导被保险人做不实告知”、“擅自修改告知事项及签名”、“不告知免责事项”“患通不良客户恶意骗保骗赔”等几种。
二、“理赔难”常见的几种形式及保险公司处理方法 从理赔工作来看，“理赔难”常见类型有如下三种：投保人未如实告知类、业务员未明确说明类、虚假理赔类。现结合相关法律、保险理论分别说明保险公司的处理方法。
1、投保人未如实告知类 指投保人在投保过程中故意或者过失未履行告知义务，未告知事项足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，此种情况下发生事故保险公司一般不会赔付。保险合同是最大诚信合同，要求合同双方订约时恪守诚信原则，投保人应向保险公司如实说明保险标的的情况，对保险公司投保单上书面询问的事项不得有隐瞒。对因投保人未如实告知而不能赔付的情况，保险公司一般会依据《保险法》第十七条的规定采取如下二种处理方法：一是投保人故意不如实告知的，保险公司均拒绝赔付，解除合同并不退还保险费；二是投保人因过失未如实告知的，保险公司一般也不会赔付，但可以退还保险费。例如张三投保人寿保险前已身患癌症，投保时故意隐瞒了这一事实，后张三因癌症死亡，保险公司就会拒赔并不退还保险费。
因投保人未如实告知所导致的“理赔难”有一个例外，如果投保人已将保险标的的情况如实告知了保险公司的代理人员，代理人员在投保单上未将告知事项说明，此种情况下保险公司不宜拒赔。因为根据《民法通则》、《保险法》的有关规定，保险代理人在授权范围内的代理行为是代表保险公司的，其行为所导致的后果由保险公司承担，投保人将保险标的的情况告知了代理人，就相当于告知了保险公司，保险公司承保后就不能再以投保人未履行如实告知义务对抗投保人。
2、业务员未明确说明类 保险公司在订立保险合同时，应当向投保人说明保险合同的条款内容，关于保险公司责任免除条款，保险法特别要求保险公司应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。但是在理赔实际工作中，我们发现部分业务员在业务承揽中只注重说明保险事故发生后会得到多少赔偿，对限制性条款及责任免除条款讲解很少，甚至不提。一旦发生事故，被保险人、受益人对保险赔偿金额希望值高，而实际赔付往往达不到投保时的要求，很容易产生矛盾。这种情况在医疗保险赔付中尤其突出，各家保险公司在制定医疗保险条款中都对被保险人治疗所用的药品、检查项目做了一定的限制，对不符合当地基本医疗保险范围的项目是不予赔付的，但部分业务员对此内容说明很少，赔付时经常产生纠纷。
3、虚假理赔类 随着我国保险业的迅速发展，理赔案件的增多，个别人对保险的巨额赔偿十分眼红，不择手段设法骗取保险赔偿金。近年来保险犯罪呈现出快速发展的态势，由此引发的故意杀人案、故意自伤致残案时有发生。这种案件是保险业的毒瘤，也是保险理赔面临的最大难题。
三、解决“理赔难”的几点建议 在我8年的从业经历中，我深深感觉到“理赔难”的形成是一个复杂的过程，解决它也不是一朝一夕的事，需要保险界、广大投保人共同努力。
1、保险公司要把理赔等客户服务工作提高到应有的重要地位上来 理赔是客户服务工作中最重要内容，保险公司应担起相应的社会责任，不能只想着如何发展业务，业务上来了，更应该想到如何为客户提供优质服务，提高客户的满意度。2004年
１２月１１日以后，我国保险业加入世贸组织承诺的三年过渡期就要结束，这意味着我国不仅在健康险、团体险和养老金业务要对外资保险公司开放，在经营地域对外资保险公司的限制也要同时取消，我国的保险业将会竞争的更加激烈。如果国内保险公司仍象目前这样只注重业务，轻视客户服务，后果将会怎样？我们不仅将失去人民的信任，更将失去民族保险业的地位。
2、提高保险代理人的从业标准，建立保险代理人诚信体系 保险代理人在我国保险业发展初期功不可没，但由于从业标准较低，从业人员素质不高，“误导、欺诈行为”时有发生，不仅损害了广大投保人的利益，更扰乱了保险业的秩序，使人们对我国的保险业产生了怀疑。提高保险代理人的从业标准，提升代理人素质，建立执业诚信档案，完善对代理人的监管，是减少保险纠纷的一个重要方法。
3、客户维权意识应加强 我国的保险业目前尚处于发展初期，各家保险公司的实力、管理、人员素质等方面均有一定差异。投保人投保时应注意维护自己的权利，选择一家实力较强的保险公司是首先注意的问题，这样可以从大的方面规避资产风险，客户服务方面也有保障；其次是选择一名从业时间长，无不良记录的保险代理人，根据自己的需要及经济状况选择适当的险种；最后一定要看自己所投保险的条款，明确自己权利和义务，核实是否与业务员的讲解一致。
从业多年，我始终相信客户是善良的，他们把自己的将来和希望托付给了我们，我们有责任、有义务为他们做好一切。
大理白族自治州政务服务工作实施办法（试行）
云南省大理白族自治州人民政府
大理白族自治州人民政府公告
第2号
现公布《大理白族自治州政务服务工作实施办法（试行）》，从2009年1月1日起实施。执行中的情况和问题，向州政务服务中心反映。
大理白族自治州人民政府
二○○八年十二月十八日
大理白族自治州政务服务工作实施办法（试行）
第一条 为了深入贯彻实施省政府四项制度，切实做好政务服务工作，不断提高为人民服务的质量和水平，充分发挥行政机关高效为民服务的作用，根据《云南省人民政府办公厅关于进一步加强政务服务中心建设的意见》（云政办发〔2008〕185号）精神，结合实际，制定本办法。
第二条 政务服务工作坚持为人民服务的宗旨，遵循以民为本、务实高效的行政理念，按照尊民、敬民、爱民、为民、便民、利民的要求，为公民、法人和其他组织提供热情周到、耐心细致的政务服务。
第三条 州人民政府设立大理白族自治州政务服务中心，负责州级行政机关、法律法规授权组织（以下简称州级机关）政务服务咨询指引、指挥协调和投诉问责工作，主要承担以下职责：
（一）为公民、法人和其他组织提供州级机关办理行政审批（行政许可和非行政许可）、行政处罚、行政收费、行政强制、行政给付、行政复议、行政赔偿等行政事项（以下简称政务服务事项）的依据、条件、程序、时限和服务承诺；提供对州人民政府和州级机关规范性文件的咨询、查阅服务和指引、联系、协调服务；
（二）指挥协调州级机关和已建成的各类服务大厅的政务服务工作；
（三）对管辖权不明确的政务服务事项，召开协调会议，确定牵头单位，实行联合办理、限时办结；
（四）受理和承办对州级机关政务服务事项不满意的投诉；
（五）统计州级机关各类政务服务事项的受理、办理情况；
（六）承担四项制度问责办、三项办的日常工作；
（七）指导各县市政务服务中心的建设；
（八）完成州人民政府交办的其他工作。
州政务服务中心下设咨询指引、指挥协调、投诉问责三个处，具体职责由州政务服务中心依据职责确定。
第四条 各县市人民政府和州级机关应当主动配合州政务服务中心开展工作，自觉接受监督、检查、指导。
第五条 州级机关应当建立政务服务小组，负责本单位政务服务工作。组长由本单位主要领导担任，副组长由分管领导担任，成员由本单位各内设机构负责人和确定两名政务服务人员组成。
政务服务人员原则上要求为本单位承担行政审批事项较多的科室人员，也可以与政府信息直通车联络员、四项制度工作机构人员整合，具体由各单位自行确定。
政务服务人员实行AB角制度，负责联系协调州政务服务中心，承办州政务服务中心交办的相关工作，监督本单位各内设机构兑现服务承诺，引领公民、法人和其他组织到本单位相关内设机构办事，为相对人提供热情、周到的政务服务，对不属于本单位办理的事项，做好解释说明工作。
第六条 建立州级机关政务服务事项信息和服务承诺集中公示和查询制度。州政务服务中心应当分类收集、整理、汇编州级机关政务服务事项的有关信息、服务承诺和规范性文件，以电子显示、网站发布、宣传材料、介绍解答等形式为公民、法人和其他组织提供咨询和查阅服务。
州级机关应当将本单位办理的政务服务事项的相关资料、服务承诺和规范性文件以纸质文本和电子文档向州政务服务中心报备。
新增、变更、废止政务服务事项的，应当及时报备。
第七条 建立州级机关联合办理、限时办结制度。对政务服务申请事项涉及多个部门管辖、重大招商引资项目和其他重大项目，以及上级交办的政务服务事项，由州政务服务中心组织召开协调会议，确定牵头单位，明确各单位职责，实行联合承办，限时办结。
第八条 建立州级机关行政审批事项受理当日报备和其他服务事项定期报备制度。州级机关受理行政审批事项，应当以传真方式在受理当日向州政务服务中心备案。受理其他政务服务事项的，已设立服务大厅的单位每周二上午报备上周情况，未设立服务大厅的单位每月5日前报备上月情况。
州级机关应当安排专人负责本单位受理、办理政务服务事项的统计报备工作。
州政务服务中心应当做好州级机关办理政务服务事项的统计工作和痕迹管理工作，建立健全档案资料库。
第九条 建立州级机关和服务大厅负责人例会制度。由州政务服务中心定期不定期召开例会，通报有关政务服务工作的开展情况，研究政务服务工作中出现的情况和问题，安排部署有关政务服务工作。
第十条 建立政务服务全方位评价制度。除由申请人对州级机关、州政务服务中心的服务工作进行评价外，定期或不定期组织人大代表、政协委员、社会公众、企业代表、新闻媒体等各方面人士，采取现场观摩、明查暗访、召开座谈会等形式对政务服务情况进行评价。
第十一条 建立政务服务投诉事项约谈制度。对情节轻微，未造成严重后果和不良影响的投诉事项，由州政务服务中心约谈有关部门分管领导及相关工作人员到场说明情况，当场解决的处理结果不计入相关人员档案（一年内两次以上无正当理由被问责的除外）。
第十二条 逐步建立政务服务电子监察指挥系统，使各单位的政务服务事项一经受理即纳入中心的监管。
第十三条 公民、法人和其他组织办理行政事项一般应当直接到各单位或其服务大厅办理，到州政务服务中心提出政务服务申请的，应当填写《政务服务登记表》中的基本情况和申请事项。
《政务服务登记表》应当载明以下内容：
（一）申请人姓名、单位（职业）、住址、联系方式等基本情况；
（二）申请事项（咨询、协调、投诉等）的具体内容；
（三）承办人意见；
（四）领导批示；
（五）办理经过和结果。
申请人要求对有关内容进行保密的，州政务服务中心应当为其保密。
申请人以口头方式申请政务服务的，《政务服务登记表》由州政务服务中心工作人员填写。
第十四条 州政务服务中心应当对申请服务事项进行审查，并按以下情况处理：
（一）对其内容和请求合法的，给予受理；
（二）对其内容和请求不合法的，给予耐心解释说明、疏导解答，退还当事人；
（三）对已有法律结论的事项，按照信访件指引到信访部门或者相关主管部门处理。
第十五条 对申请人提出咨询服务的，州政务服务中心应当按照下列方式处理：
（一）对各单位已经提供相关资料的事项当场解答；
（二）对各单位尚未提供相关资料和复杂、疑难的事项预约解答；
（三）对依法不能公开的事项，根据《中华人民共和国保守国家秘密法》、《政府信息公开条例》等法律法规给予解释说明。
解答的方式一般以口头解答和电子查阅为主。对要求提供书面材料的，应当满足其要求，可收取复印资料成本费。
第十六条 对申请人提出办事服务申请的，州政务服务中心应当对其申请事项进行审查，对决定不予受理的予以耐心地解释说明；对决定受理的当场受理，并按以下程序处理：
（一）向申请人出具《政务服务事项受理通知书》和《办理政务服务事项联系函》、《政务服务事项办理回执》；
（二）与相关单位确定的政务服务人员联系，说明事由，并告知申请人联系结果；
（三）申请人到相关部门后找到政务服务人员，向其提交《办理政务服务事项联系函》和《政务服务事项办理回执》，由政务服务人员陪同引领到具体办事科室；
（四）相关单位依据有关法律法规和服务承诺办理申请人申请事项；
（五）相关单位办理完毕申请事项后，填写《政务服务事项办理回执》，及时反馈给州政务服务中心；
（六）收到《政务服务事项办理回执》后，州政务服务中心以电话方式向申请人了解政务服务事项办理的评价。
第十七条 投诉问责工作坚持权责统一、实事求是、简便快捷、公平公正和责任追究与改进工作相结合、教育与惩处相结合的原则。
第十八条 公民、法人和其他组织认为州级机关及其工作人员不履行、不正确和违法履行职责，违反服务承诺制、首问责任制和限时办结制的有关规定，以及对其服务质量不满意的，可以向州政务服务中心投诉。
第十九条 投诉事项办理的一般程序为：登记、审查、决定、反馈、归档。决定受理的，应当告知申请人，并进行调查取证、作出处理决定、告知申请人办理结果、结案归档；决定不予受理的，告知申请人不予受理的理由、审结归档。
第二十条 投诉事项的办理，除遵循行政投诉案件办理的一般要求外，还应符合以下要求：
（一）做好对申请人的说服、疏导工作，化解矛盾，构建和谐；
（二）受理投诉应当及时办理。对情节轻微、未造成不良影响和后果的，应当通知相关部门和工作人员到场，核实情况，当场办理，给予批评教育，初次处理结果不计入工作人员人事档案；对情节严重或者影响较大的，应当立案办理；
（三）办理时限：1、登记、决定是否受理在1个工作日内办结；2、按照相关时限规定进行调查取证，提出处理意见；3、告知申请人办理结果在2个工作日内完成（因当事人原因不能告知的除外）。
第二十一条 行政问责工作实行分级分部门承办的办法：
（一）副处级以上领导干部的问责按照《大理州领导干部问责办法(试行)》规定进行；
（二）科级干部及以下工作人员的问责由州政务服务中心视其情况直接问责或者建议相关州级部门、派出纪工委进行问责；
（三）州级机关作出的问责处理决定应当在3个工作日内报州政务服务中心备案。
第二十二条 违反本办法规定，有下列行为之一的，由州政务服务中心启动问责程序进行处理：
（一）未按要求报送本单位政务服务事项有关资料的；
（二）未在规定时间内报送各种报表、统计数据、工作情况报告、政务服务事项办理回执的；
（三）未按要求报送行政审批事项受理情况的；
（四）未按协调会议决定事项办理政务服务事项的；
（五）未在法定时限或者本单位服务承诺时限内办结政务服务事项的；
（六）应当启动问责程序对本单位相关工作进行问责而未进行问责的；
（七）拒绝接受州政务服务中心对政务服务工作进行监督、指导的；
（八）其他应当进行问责的情形。
第二十三条 州政务服务中心对州级机关监督检查的结论应当移送相关部门备案，作为国家机关党风廉政建设和依法行政等工作年度考核的依据。
第二十四条 对领导干部和工作人员作出的问责决定，由所属部门纳入公务员年度考核内容，按照规定应当进入人事档案的应当及时进入人事档案。
第二十五条 州政务服务中心和州级机关及其工作人员应当按照州人民政府为民服务规范为公民、法人和其他组织提供热情周到、耐心细致的服务，不徇私情。依据法律、法规和政策规定，依法保护公民的合法权益和请求。
第二十六条 州政务服务中心咨询指引处电话：2332208，指挥协调处电话：2332268，投诉问责处电话：2332278。对州政务服务中心各处及工作人员服务质量不满意的，可向州政务服务中心领导反映，电话：2332207。
第二十七条 本办法由大理白族自治州人民政府负责解释，从2009年 1 月1日起施行。
