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卫生部 国家发展和改革委员会 财政部


关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见

卫农卫发〔2012〕28号



各省、自治区、直辖市卫生厅局、发展改革委、物价局、财政厅局：
　　为贯彻落实中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革精神，指导各地积极探索实行按病种付费、按床日付费、按人头付费、总额预付等付费方式，进一步完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）支付制度，根据《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号），现就积极、稳妥推进新农合支付方式改革提出以下意见：

　　一、充分认识推进支付方式改革的重要意义
　　新农合支付方式改革，是通过推行按病种付费、按床日付费、按人头付费、总额预付等支付方式，将新农合的支付方式由单纯的按项目付费向混合支付方式转变，其核心是由后付制转向预付制，充分发挥基本医保的基础性作用，实现医疗机构补偿机制和激励机制的转换。实行支付方式改革，有利于巩固完善新农合制度，增进新农合基金使用效益，提高参合人员的受益水平；有利于合理利用卫生资源，规范医疗机构服务行为，控制医药费用不合理上涨，对于新农合制度持续、健康、稳定发展，让农村居民切实享受医改成果，保障参合农民权益具有重要意义。

　　二、指导思想和基本原则
　　（一）推进新农合支付方式改革的指导思想。以科学发展观为指导，将新农合支付方式改革作为当前新农合制度建设的重要抓手，充分调动多方面的积极性，逐步建立有利于合理控制医疗费用、提高参合人员受益水平、确保基金安全高效运行的新农合费用支付制度。同时将支付方式改革作为推动基层医疗卫生机构综合改革和县级公立医院改革、破除以药补医机制的重要手段，实现管理创新和激励机制转换。

　　（二）推进新农合支付方式改革的基本原则。

　　——统筹区域内机构、病种全覆盖。逐步对统筹区域内所有定点医疗机构及其所有病种全面实行支付方式改革，防范医疗机构规避新的支付方式的行为，有效发挥支付方式改革的综合作用。

　　——结合实际，动态调整支付标准。要根据基线调查数据、临床路径或标准化诊疗方案，充分考虑前三年病种费用平均水平和医疗服务收费标准等，科学测算、确定支付标准，对不同级别医疗机构确定的支付标准应当有利于引导参合人员常见疾病在基层就医和推进医疗机构实行分级医疗。要根据经济社会发展、补偿方案调整、医疗服务成本变化、高新医疗技术应用以及居民卫生服务需求增长等因素对支付标准进行动态调整。

　　——兼顾多方利益，确保持续发展。要以收定支，根据基金承受能力合理确定基金支付水平。科学确定参合人员的费用分担比例，不增加参合人员个人负担。要坚持激励与约束并重，通过建立新农合经办机构与定点医疗机构的谈判协商机制确定合理的费用支付标准，充分调动医务人员的积极性，使医疗机构获得合理的补偿，保证医疗机构正常运转和持续发展。同时，控制医药费用不合理增长。

　　——强化质量监管，保证服务水平。要发挥卫生等多部门对医疗服务的协同监管作用，运用行政、经济、管理等多手段，建立健全监管体系，实行组织、行业监管和社会监督并举，强化服务质量监管，确保实施支付方式改革后医疗机构服务内容不减少，服务水平不降低，实现保证服务质量和控制费用不合理上涨的双重目标，切实维护参合人员利益。

　　三、支付方式改革的主要内容
　　（一）门诊费用支付改革。在乡（镇）、村两级医疗卫生机构要积极推行以门诊费用总额预付为主的支付方式改革。门诊总额预付是新农合经办机构与定点医疗机构在科学测算的基础上协商确定年度门诊费用预算总额的一种付费方式。预算总额用于购买乡（镇）、村级医疗卫生机构提供的一般性疾病门诊服务。门诊预算总额的确定，要根据每一个乡（镇）、村级医疗卫生机构近2至3年区域服务人口、就诊率、次均门诊费用、服务能力等分别测算确定，同时考虑经济增长、物价变动以及地理环境、人口增长、流动等因素，对预算总额原则上每年协商调整一次。门诊预算总额的支付必须结合新农合经办机构对服务机构年度约定服务数量和质量的考核情况，避免乡（镇）、村级医疗卫生机构实行门诊总额预付后病人不合理转诊分流。

　　在实施门诊费用支付方式改革中，也可探索实行按人头付费向乡村（全科）医生购买服务的方式。对于特殊病种大额门诊费用，可探索实行定额包干的支付方式。在开展县、乡、村纵向技术合作或一体化管理的地方，可探索在协作体系内对门诊服务按人头付费，要根据服务人口患病率、门诊分级诊疗、前三年门诊次均费用等情况，综合确定人头付费标准。

　　（二）住院费用支付改革。积极推进按病种付费、按床日付费等住院费用支付方式改革。按病种付费是指根据住院病人所患病种确定相应付费标准的费用支付方式。新农合经办机构和医疗机构通过谈判协商，根据前三年病种费用平均水平和现行病种收费标准等，合理确定付费标准，并可根据疾病诊疗过程中病情的异常变化给予一定的费用浮动空间。按病种收费标准应包括患者从诊断入院到按出院标准出院期间所发生的各项费用支出，原则上不得另行收费。要积极做好按病种付费方式和收费方式改革的衔接。按病种收付费，原则上费用超出部分由医疗机构承担，结余部分归医疗机构所有。按病种收付费病种的选择，应当本着诊疗规范、费用测算相对简单的原则，可优先在卫生部已经确定实施临床路径的病种中选择。也可按照在不同级别医疗机构住院参合人员的疾病谱排序，对拟纳入按病种付费的病种进行筛选和调整，逐步扩大按病种付费的病种数量和住院患者按病种付费的覆盖面。要合理控制按病种收付费疾病的例外病例的比例。

　　按床日付费是将所有住院疾病分为若干类，合理确定平均住院日，经过测算确定各类住院疾病不同床日段的床日付费标准，体现疾病诊疗每日临床活动及资源消耗情况，并按住院床日累计计算每例住院病人的付费额。实行按床日付费要制定严格的质量控制和评价指标，避免违规缩短或延长住院时间、推诿病人的行为。

　　鼓励各地参照疾病诊断相关组（DRGs）付费，探索完善现行按病种付费的模式，控制诊疗过程中规避按病种付费的行为。

　　四、建立并完善支付方式的评价和监管措施
　　要根据不同的新农合支付方式特点，针对重点环节，完善细化评价指标、考核办法以及监督管理措施，建立支付方式评价体系。可结合实际配套制定相应的约束和激励措施，落实绩效考核办法。

　　在实施门诊总额预付中，新农合经办机构要对定点医疗机构门诊服务数量、质量、转诊率以及患者满意度定期进行考核，完善公示制度，注意防范医疗机构分解处方、推诿病人、不合理减少医疗服务、降低服务质量的行为。

　　对住院费用的支付，新农合经办机构要加强对定点医疗机构诊疗过程的监管，促进合理诊疗，提高服务质量和效率。定点医疗机构应严格执行相应的入出院标准，由新农合经办机构对患者出院状态进行监测和抽查回访，避免发生向门诊转嫁费用、诊断升级、分解住院、无故缩短患者住院时间、降低服务质量等现象。实行分级医疗，严格执行首诊负责制，完善逐级转诊制度，避免医疗机构推诿重症患者。应当将医疗服务监测评价结果作为新农合最终支付费用的重要依据。

　　五、认真做好支付方式改革的组织实施工作
　　各省（区、市）卫生部门要加强同发展改革、财政等相关部门的配合协调，切实加强对推进新农合支付方式改革工作的指导，在认真总结各地工作经验的基础上，根据本意见的相关原则结合实际抓紧出台或完善本省（区、市）推进新农合支付方式改革的意见或办法。各地要按照要求从2012年开始积极推进统筹区域内定点医疗机构和病种全覆盖的支付方式改革试点工作, 并逐步扩大实施范围，争取到2015年实现在所有的统筹地区全面实施的目标。

　　在推进新农合支付方式改革中，要注意完善相关配套政策措施。要加快新农合信息化建设，完善医院、基层医疗卫生机构财务会计制度实施细则，体现按病种、按床日等收支情况，为推行新的支付方式提供必要的基础条件。要做好支付方式改革与公立医院改革的衔接，按照总额控制、结构调整的工作思路，充分发挥支付方式改革调整医药费用结构的重要作用，合理减少药品、耗材使用，提高医疗技术劳务收入，把支付方式改革与推行临床路径管理、标准化诊疗密切结合，实现控制费用、规范诊疗的预期目标；要做好与基本药物制度实施工作的衔接，协同推动基层医疗卫生机构运行机制转变；要做好与促进基本公共卫生服务均等化工作的衔接，协同发挥基本公共卫生服务经费与医疗保障基金对基层医疗卫生机构综合改革的支撑作用。

　　要加强宣传，提高相关部门对推进支付方式改革重要性的认识，做好相关政策培训，保证支付方式改革工作的顺利推进。



卫生部　国家发展改革委　财政部
二〇一二年四月十二日




谈市场化的影响
北安市人民法院—刘宇
　　当前我国银行体系已经隐藏了一定的利率风险，为金融稳定埋下了隐患。特别是中央银行允许商业银行发放中长期固定利率贷款，宣布放开贷款利率上限，逐步实现利率市场化后，意味着利率波动将更为频繁，利率风险带来的冲击将更为明显。面对我国利率市场化的推进，商业银行面临哪些利率风险的考验，我国的商业银行又应该如何进行有效的利率风险管理，这是摆在我们面前急需解决的一个问题。
　　一、利率市场化的内涵
　　利率市场化是指货币管理当局将利率的决定权交给市场，由市场主体自主决定利率，其核心内容是利率形成机制的市场化，包括利率决定、利率传导、利率结构和利率管理的市场化。对其理解有两种角度：一是从市场角度，指政府完全或部分放弃对利率的直接管制，使利率由市场上资金的供求关系决定，按照价值规律自发调节；二是从制度角度，指在一定时期内中央银行根据现实经济环境及经济政策要求等，通过在市场机制调节下的利率政策效应来影响和促进货币政策目标的实现与国民经济的发展。
一般来说，利率市场化有如下几方面的内涵：
　　1．金融交易主体具有利率决定权
　　金融交易主体有权对资金交易的规模、价格、偿还期限等具体条件进行讨价还价，讨价还价的方式可能是面谈、招标、或者是资金的供求双方在不同的客户与服务商之间反复权衡和选择。商业银行对存款的定价权应该是利率市场化的重要内容，只有当商业银行能够自主决定存贷款利率，才能在对利率变动的程度和走向作出预测，并对不同风险程度的投资项目确定其价格。也只有在这个基础上，中央银行对基础货币以及基准利率的调控才具有较高的弹性。
　　2．利率由市场自发选择
　　金融交易双方就某一项交易的具体数量、期限、风险及其具体利率水平所达成的协议，可以为整个金融市场合成为具有代表性的利率数量结构、利率期限结构和利率风险结构。利率水平由市场的供求关系决定，就整个市场的利率水平而言，取决于所有市场参与者的交易活动，并因交易数量、期限及风险的不同而形成一个利率体系，并且具有自动调节作用。
　　3．形成一个以中央银行利率为上下限、以同业拆借和短期国债利率为市场基准利率、有市场供求决定贷款利率的市场利率体系
　　商业银行的存贷款利率构成了中央银行利率调控通道的上下限，而同业拆借利率反映金融机构之间的资金余缺情况，其水平介于存贷款利率之间。一般来说，市场利率水平只能根据一种或者几种交易量大、为金融主体所普遍接受的利率水平来确定。根据其他国家的经验，同业拆借利率或者短期国债利率是市场上交易量最大、信息披露最充分从而也最具有代表性的利率，也是衡量市场利率水平涨跌的根本依据。
　　4．中央银行通过间接调控影响利率水平，成为利率调节的主体
利率市场化并不是主张放弃政府的金融调控。利率市场化的实质是中央银行货币政策的基础，只有在利率市场化条件下，财政、银行与企业才能通过市场连接起来。
　　二、利率市场化对商业银行的影响
　　1．利率市场化后商业银行竞争加剧，存贷利差缩小，国外经验表明，利率市场化将引发银行同业激烈竞争，导致实际存贷款利差缩小。利差缩小或是因为存款利率上升而贷款利率反而下降，或是因为贷款利率的上升幅度赶不上存款利率的上升幅度。从美国来看，二十世纪八十年代初，存贷款利差最高达5.7%，随着利率管制的放松，存贷款利差逐步缩小，商业银行的利润也大幅度的下滑。大银行由于资金实力较为雄厚，它们通过规模经济较好地消化了利润下滑的压力，并通过金融创新开辟了新的收益渠道。而一些小银行在竞争的压力下趋于以高成本吸收负债，为谋求高收益而进行高风险放贷或进行投机。例如在美国、法国利率市场化进程中，一些小银行为了生存，在存贷利差缩小的情况下，从事高风险的外汇投机买卖或其他投机业务，最终导致亏损，直至破产或被兼并；一些金融机构特别是一些经营规模较小的银行盲目的高息揽存，大副增加负债，然后以中长期的形式运用到风险甚高、投机味较浓的地产和证券行业中去。结果，这些机构因经营不善，贷款组合风险过分集中，资金来源和运用期限错配，造成存贷款利率倒挂，从而造成亏损甚至破产。
　　2．利率市场化将对商业银行传统业务形成巨大的冲击，银行传统业务主要是指存款和贷款业务，存、贷款业务在商业银行业务结构中占有绝对优势，利润收入也绝大部分依靠利差收入，而存贷款业务与利率密切相关，因此，利率市场化将对商业银行传统业务产生巨大的冲击。就存款而言，利率市场化后存款利率预计会有攀升，商业银行为了争夺存款，抢占市场，可能动用利率决定权提高利率。就贷款而言，商业银行的目标市场和目标客户有趋同趋势，一些优质客户将成为商业银行共同争取的焦点，商业银行可以为其降低贷款利率。存贷款利率走向的逆向，意味着商业银行的经营利差将下降。而在西方发达国家，由于存贷款业务在整个银行业务结构中所占比率相对较低，利率市场化对其影响程度大大低于我国的商业银行。另外，利率市场化带动了金融市场的发展，使一部分筹资与投资从间接方式向直接方式转化，也将分流银行的客户群体。
　　3．银行的非利差型业务将面临新的发展机遇，利率变动对银行传统业务产生的影响将对银行利润造成消极影响。因此，非利差型业务将会有新的发展机遇。在西方发达国家，非利差收入在商业银行收入结构中所占比率达30%-40%，甚至高达50%，而我国商业银行的非利差收入所占比率极低，有的甚至不足10% ，为了应对利率市场化的冲击，商业银行必将注意力更多的投向非利差收入业务，从而跳出原先的简单的存贷款业务框架，为客户提供全面的金融服务，银行的业务空间也会大大拓展。